Elk jaar sterven 4000 kinderen jonger dan 5 jaar in Ecuador

Longaandoeningen, zelfs voor covid-19, veroorzaakten zo´n 3 miljoen overlijdens bij personen van alle leeftijden. Diarree was verantwoordelijk voor zo´n 2 miljoen sterfgevallen. En 405 000 personen lieten het leven door malaria in 2018. De overgrote meerderheid van de sterfgevallen door infectieziekten deden zich voor in arme landen uit Afrika, Azië en Latijns-Amerika. In deze landen blijft het een van de voornaamste doodsoorzaken. Honger en ondervoeding treffen dan weer vooral kinderen.

Waarom zijn we niet bezorgd en geschokt door de miljoenen doden die elk jaar in de wereld vallen als gevolg van honger, gemakkelijk te voorkomen infectieziekten, of geweld? Zien we ze als problemen van verre landen, zijn we eraan gewend geraakt, aan die “normaliteit” die alleen “de anderen” treft? We zijn doodsbang voor de tragedie die wordt veroorzaakt door een pandemie als covid-19. Omdat het dichterbij komt, en ruimschoots in de media een plaats krijgt. Aan het einde van het eerste semester van het jaar (30 juni) meldde de WHO iets meer dan 500.000 sterfgevallen door covid-19 in de wereld, waarvan de meeste bij volwassenen en ouderen.

Is het niet even ernstig dat in de 21^ste eeuw, met de bestaande technologie en de enorme capaciteit om voedsel en andere goederen te produceren, miljoenen kinderen en moeders nog steeds honger lijden en vroegtijdig en ten onrechte sterven in de armste landen?

Veel van de sterfgevallen van kinderen in Latijns-Amerikaanse en Caribische landen, waaronder Ecuador, konden worden voorkomen, zelfs met relatief eenvoudige maatregelen. Deze omvatten betere voeding voor zwangere moeders en kinderen, betere toegang tot vaccins en andere gezondheidsdiensten, betere kwaliteit van de dienstverlening, en het vermijden van complicaties door infecties van de luchtwegen en andere gezondheidsproblemen. Alsook door het geweld tegen kinderen uit te roeien.

De dood van kinderen is een familiaal en sociaal drama in alle culturen en sociale groepen. Het is omgeven door een aantal legendes en mythen die deel uitmaken van de populaire cultuur. Een van de gemeenschappelijke feiten in de culturele context van kindersterfte is berusting, die gepaard gaat met de mythische figuur van het kind/engel dat naar de hemel gaat. Het kan worden geïnterpreteerd als een manier om de grote pijn van de dood van een kind te verdoezelen, om de tragedie van het gezin en de gemeenschap te verzachten.

Kindersterfte in Ecuador vindt vooral thuis plaats, in de intimiteit van familie en gemeenschap, zonder medeweten van de lokale en nationale autoriteiten. Meestal zocht de familie in die gevallen geen hulp bij de gezondheidsdiensten. Omdat er gewoonweg geen diensten in de buurt zijn, omdat ze hen niet vertrouwen, of omdat er economische, culturele en andere barrières zijn die de toegang bemoeilijken.

Kindersterfte overal in de wereld, ook in Ecuador, is een indicator van sociale ongelijkheid. Het aantal kindersterftegevallen ligt hoger bij de armere bevolkingsgroepen. Deze verschillen verdwijnen op hun beurt in de nationale statistieken. In Ecuador was er tussen 2007 en 2014, tijdens de regering van Rafael Correa (Alianza PAIS, vaak omschreven als de ´burgerrevolutie´), een periode van economische groei als gevolg van de hoge olieprijzen en de toegenomen belastingsinkomsten. Die groei leidde ook tot grotere investeringen in de gezondheidszorg, al had dat amper een effect bij verarmde sociale groepen. Er was geen afname van het aantal moedersterftes die zich voordoen tijdens de zwangerschap, de bevalling of na de bevalling. Er was ook geen afname van de ondervoeding bij kinderen, noch een significante afname van het aantal kindersterftegevallen. Tijdens de laatste jaren van Correa, vanaf 2015, was er zelfs een toename van het aantal kindersterftegevallen, de grotere investeringen in de gezondheidszorg ten spijt. (zie figuur 1).

• Ineffectieve investeringen in de gezondheidszorg, waarbij voorrang werd gegeven aan ziekenhuizen en complexe diensten (veel overheidsmiddelen werden naar de particuliere sector doorgesluisd), maar met weinig aandacht voor de eerstelijnszorg en preventie op het platteland en in de sloppenwijken. Zo werd de kloof tussen arm en rijk verdiept.
• Massaontslagen in de gezondheidssector op alle niveaus, met vervangingen door nieuw en onervaren personeel. Evenals de demotivatie van het gezondheidspersoneel.
• Succesvolle programma’s zoals het vaccinatieprogramma (PAI), of strategieën voor uitgebreide zorg voor kinderen (AIEPI) werden stopgezet. Bovendien botste men op de moeilijkheid om beleidsplannen te implementeren die gericht zijn op het verbeteren van de gezondheid en de zorg voor de jongste kinderen, tijdens de zwangerschap en de eerste levensmaanden van de kinderen.
• De afschaffing van sociale participatie, zoals die van cliëntengroepen, lokale gezondheidsraden, … en de vervanging ervan door cliëntelistische mechanismen ten dienste van de politieke machthebbers.

Op dit moment zijn er weinig positieve vooruitzichten. De huidige regering van Alianza PAIS (president Lenin Moreno sinds 2017) geeft geen signalen dat men de problemen in de zorg wil aanpakken. Integendeel, het gebrek aan visie is gewoonweg verbijsterend. Echte sociale participatie is nog steeds verboden, massale ontslagen in de gezondheidszorg vinden nog steeds plaats, en er is geen samenhangend en gecoördineerd nationaal gezondheidsplan.

De huidige situatie zal door de economische crisis als gevolg van covid-19 zowaar nog verslechteren. De ontoereikende reactie op de pandemie is slechts een voorproefje.

De verantwoordelijkheid voor de grote problemen in de gezondheidszorg ligt echter niet alleen bij de laatste twee regeringen. Het is duidelijk dat er structurele problemen zijn die het land al tientallen jaren meesleept. Problemen die verhinderen dat ogenschijnlijk gemakkelijk te voorkomen ziektebeelden worden overwonnen, wat leidt tot de grote kindersterfte.

Sterfte bij oudere kinderen (vanaf een maand) is in principe het gemakkelijkst op te lossen. De oorzaken liggen vooral bij ondervoeding en besmettelijke ziekten, als bij ongelukken en geweld. Het overlijden van de jongste kinderen (0-1 maand) is vaak het gevolg van een complexer probleem. Het is vaak een gevolg van gezondheidsproblemen bij de moeder en gebrekkige zorg tijdens de zwangerschap. Evenals de onbeschikbaarheid van anticonceptiemiddelen kan hiermee worden geassocieerd.

De moeilijke leefomstandigheden van veel vrouwen in stedelijke als plattelandsgemeenschappen in Ecuador hebben een impact op de groei in de baarmoeder, wat vaak leidt tot vroeg- of premature geboorte. De laatste decennia steeg het aantal aangeboren misvormingen, dit is vaak het gevolg van infecties bij, of vervuilde leefomgevingen van de moeders. In die gebieden is de toegang tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg zeer problematisch.

Veel vrouwen zijn werkzaam in de industrie of agro, zoals in de bloemensector. Deze vrouwen kunnen rekenen op een vrij goed functionerende sociale zekerheid, wat de zwangerschap en de pasgeborenen ten goede komt. Echter, deze vrouwen moeten na twee maanden terug aan het werk. Het zware werk, om niet te spreken van uitbuiting, als de blootstelling aan pesticiden en andere chemicaliën heeft een enorme impact op de gezondheid van de jonge kinderen. De chronische afwezigheid van de vader in de zorg thuis, deel van de kapitalistische arbeidslogica, bemoeilijkt de situatie. De economische en sociale achterstelling is rechtstreeks verbonden met hoge sterftecijfers bij kinderen. De situatie is nog ernstiger bij de inheemse, Afro- en Montubiobevolking.

Foetale ondervoeding, vroegrijpheid en het lage geboortegewicht hebben een aanzienlijke invloed op neonatale sterftecijfers, vooral in de vroege stadia (0-7 dagen oud). De regering kan hier duidelijke beleidsoplossingen voor formuleren, maar dit gebeurt niet. Informatie en data worden niet langer vrijgegeven en zijn dus niet beschikbaar voor het publiek, bijvoorbeeld data over het opleidingsniveau en de leeftijd van de moeder, heel belangrijke indicatoren om greep te krijgen op deze problematiek. Sinds 2015 is informatie uit kantons en andere lokale niveaus niet langer openbaar. Dit maakt het moeilijk om een beeld te krijgen van de kindersterfte, en om de verschillen en de territoriale ongelijkheden te analyseren. Is het officieel de bedoeling om deze informatie voor de burgers te verbergen? Onderstaande kaart (figuur 2) toont de gebieden (kantons / gemeenten) met de hoogste sterftecijfers onder de vijf jaar, voor de jaren 2013 en 2014, de laatste die op lokaal niveau beschikbaar zijn.

Er is een duidelijk verband tussen ondervoeding en toegang tot vaccinatie enerzijds, en kindersterfte anderzijds. Waar de ondervoeding het grootst is, en waar de laagste vaccinatiegraad wordt vastgesteld, daar blijven infectieziekten zoals longontsteking relevant. Vaccinatie kan daar sterfte terugdringen. Het vaccinatieprogramma EPI heeft ongetwijfeld een positief effect gehad op het aanpakken van infectieziekten bij kinderen wereldwijd. De vaccinatiegraad in Ecuador is de laatste jaren echter sterk afgenomen. Het land heeft de afgelopen tien jaar pieken en uitbraken van ziektes zoals mazelen en kinkhoest moeten aanschouwen. Inheemse kinderen hebben minder toegang tot vaccins en juist onder de inheemse bevolking is in 2011 een uitbraak van mazelen vastgesteld. In 2018 heeft geen enkel vaccin op nationaal niveau een voldoende dekking bereikt (ten minste 95% van de kinderen).

De strategie voor integrale kinderzorg (IMCI) heeft ongetwijfeld bijgedragen aan de vermindering van de kindersterfte, maar het programma werd in 2007 stopgezet. Deze strategie, die door de WHO en UNICEF werd ontwikkeld, ging halverwege de jaren negentig in Ecuador gelanceerd. De doelstellingen waren het gebruik van onnodige technologieën en het misbruik van sommige geneesmiddelen, zoals antibiotica, tot een minimum te beperken. Daarnaast zette men in op onderzoek en detectie; het identificeren van veel voorkomende ziektes, het onderzoeken en begeleiden van voeding en borstvoeding, het opstellen van een vaccinatieschema, het bijhouden van de groei en ontwikkeling van het kind, het detecteren van kindermishandeling,...

Het model van geïntegreerde gezondheidszorg (MAIS) ontwikkeld tijdens de Correa-administratie, en vermoedelijk voortgezet door de huidige Moreno-regering, droeg bij aan de ontmanteling van dergelijke succesvolle programma’s en strategieën. Het was vooral gericht op de coöptatie van cliëntengroepen en werknemers in de eerstelijnsgezondheidszorg.

Volgens Ordoñez zijn de eerste 21 maanden van het kind zijn cruciaal. De nadruk ligt op de voeding van de zwangere moeder en van het kind tot 1 jaar, de vroege gehechtheid moeder-kind en borstvoeding incluis. Ook wordt voorgesteld om de 12 weken postnatale rust en het extra werkverlof voor de kinderopvang in het eerste jaar strikt na te leven. Dit is een utopie in landen met hoge werkloosheidscijfers en een hoge mate van arbeidsinformaliteit. De eerste 21 maanden van het leven (eerste 1.000 dagen volgens anderen) zijn van fundamenteel belang voor het hebben van gezonde kinderen.

Het is echter niet alleen een kwestie van het vermijden van kindersterfte. Het gaat er ook om de best mogelijke ontwikkeling van de overlevende kinderen te garanderen. Nieuwe technologieën en strategieën kunnen daarbij helpen. Heel wat landen in Latijns-Amerika hebben succesvolle ervaringen, een regionale afstemming is daarom essentieel. Het is vooral een kwestie van politieke wil. Die zich moet uiten in stevige begrotingen voor gezondheidszorg en onderwijs, en in het streven naar sociale participatie. Op die manier wordt gezondheid (en onderwijs) niet geframed als een kostenpost, maar als een investering die de sociale ontwikkeling zal bevorderen.

Covid-19 heeft een aantal tekortkomingen aan het licht gebracht. Het is duidelijk geworden dat de volksgezondheid moet worden versterkt. En zo, voor eens en voor altijd, verwoestende problematieken zoals kindersterfte een halt toe te roepen.

Auteur Hugo Noboa, redactie Juan Cuvi en Patricia Polo (Plataforma por el Derecho a la Salud, Donum y FOS), vertaling David Verstockt 
Gebaseerd op de studie: "Kindersterfte in Ecuador, een onopgeloste tragedie" Plataforma por el Derecho a la Salud, Donum, FOS, Quito 2020. Hugo Noboa,